Cụ bà ung thư phổi mắc biến chứng hiếm, thế giới ghi nhận dưới 15 ca

Cụ bà 80 tuổi mắc ung thư phổi giai đoạn IV nhập Bệnh viện Bạch Mai trong tình trạng mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn. Xét nghiệm cho thấy chức năng thận suy giảm nghiêm trọng, kèm toan máu và hạ kali máu.

Bệnh nhân đã điều trị ung thư bằng pembrolizumab kết hợp hóa chất trong 16 tháng. Tại thời điểm nhập viện, creatinin tăng lên 453 µmol/L, mức lọc cầu thận ước tính chỉ còn khoảng 8 mL/phút. Bicarbonat giảm còn 14,2 mmol/L, kali máu chỉ 2,5 mmol/L. Với tình trạng này, bệnh nhân có nguy cơ phải lọc máu cấp cứu.

Tuy nhiên, khi tìm nguyên nhân suy thận, các bác sĩ Trung tâm Thận tiết niệu và Lọc máu, Bệnh viện Bạch Mai phát hiện một chi tiết bất thường: pH nước tiểu của bệnh nhân lên tới 7,0, tức nước tiểu có tính kiềm. Điều này không phù hợp với tình trạng toan máu nặng của người bệnh.

Theo các bác sĩ, khi máu bị toan, thận bình thường phải tăng đào thải axit qua nước tiểu để giúp cơ thể lấy lại cân bằng. Vì vậy, nước tiểu thường xu hướng axit hơn.

Ở bệnh nhân này, máu đang bị toan nhưng nước tiểu vẫn kiềm. Các bác sĩ nghi ngờ ống thận không thực hiện được chức năng bài tiết axit bình thường. Từ dấu hiệu này, ê-kíp tiếp tục làm các xét nghiệm chuyên sâu, đồng thời loại trừ những nguyên nhân khác có thể gây suy thận và rối loạn toan kiềm như bệnh tự miễn, rối loạn nội tiết, bệnh lý tiêu hóa hay tắc nghẽn đường tiết niệu.

Cuối cùng, bệnh nhân được xác định mắc toan hóa ống thận xa kèm tổn thương ống lượn gần. Đây là tổn thương hiếm gặp, được xác định có liên quan đến pembrolizumab - thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch mà bệnh nhân đang sử dụng để điều trị ung thư phổi. Theo các bác sĩ, trên thế giới hiện ghi nhận dưới 15 trường hợp tương tự.

Bệnh nhân được ngừng thuốc miễn dịch điều trị ung thư Pembrolizumab, điều trị bằng methylprednisolon, đồng thời bù kiềm và kali. Sau 5 tuần, creatinin giảm 74%, chức năng thận cải thiện rõ rệt. Điều đáng chú ý là bệnh nhân không phải lọc máu tại bất kỳ thời điểm nào.

Creatinin bình thường nhưng ống thận chưa hồi phục

Điểm đặc biệt của ca bệnh nằm ở quá trình theo dõi sau giai đoạn cấp tính. Sau khi xuất viện 6 tuần, creatinin giảm về gần mức nền, còn 109 µmol/L, cho thấy chức năng lọc của cầu thận đã hồi phục đáng kể. Tuy nhiên, pH nước tiểu vẫn bất thường.

Điều này cho thấy creatinin đã cải thiện nhưng tổn thương ống thận vẫn tồn tại.

Khi bệnh nhân được sử dụng lại pembrolizumab tại cơ sở điều trị ung thư do chức năng lọc của thận đã ổn định, tình trạng toan hóa ống thận lập tức tái phát nặng, bicarbonat giảm xuống 9,7 mmol/L. Đợt tái phát thứ ba tiếp tục xuất hiện khi bệnh nhân gián đoạn thuốc kiềm và corticosteroid.

Diễn biến này là bằng chứng quan trọng cho thấy mối liên quan giữa pembrolizumab và tổn thương ống thận. Việc thuốc hóa chất phối hợp vẫn được sử dụng liên tục mà không gây tái phát càng củng cố nhận định pembrolizumab là nguyên nhân gây biến chứng.

Theo các bác sĩ, ca bệnh cho thấy nếu chỉ xử trí suy thận theo cách thông thường mà không tìm nguyên nhân, người bệnh có thể đối mặt với nhiều nguy cơ.

Tổn thương ống - kẽ thận do miễn dịch thường hồi phục chậm. Nếu chỉ dựa vào việc creatinin giảm để kết luận thận đã hồi phục hoàn toàn và tiếp tục sử dụng thuốc, người bệnh có nguy cơ tiến triển thành bệnh thận mạn, thậm chí phải lọc máu chu kỳ.

Bên cạnh đó, việc bù kiềm quá nhanh khi kali máu đang thấp có thể khiến kali tiếp tục đi vào trong tế bào, làm hạ kali máu nặng hơn và tăng nguy cơ rối loạn nhịp tim. Ở người cao tuổi có bệnh lý nền, việc sử dụng kiềm liều cao còn có thể làm tăng gánh nặng natri và thể tích tuần hoàn.

Lọc máu cũng không giải quyết được nguyên nhân gốc của tình trạng này. Phương pháp có thể giúp kiểm soát tạm thời tình trạng toan máu nhưng không khắc phục được tình trạng mất kali và giảm khả năng bài tiết axit của ống thận.

Từ trường hợp này, các chuyên gia khuyến cáo, creatinin máu bình thường chỉ phản ánh sự hồi phục của chức năng lọc cầu thận, không đồng nghĩa ống thận đã hồi phục hoàn toàn.

Người bệnh sử dụng thuốc kháng PD-1 cần được theo dõi định kỳ pH nước tiểu, bicarbonat và kali máu trong quá trình điều trị và nhiều tháng sau khi xảy ra biến cố.